Règles abondantes ou irrégulières en périménopause : quel rôle joue la progestérone?
À partir de la quarantaine, certaines femmes commencent à remarquer que leurs règles ne ressemblent plus du tout à ce qu’elles connaissaient.
Un cycle peut être très court, le suivant beaucoup plus long. Les règles peuvent disparaître pendant quelques mois puis revenir. Elles peuvent devenir plus abondantes, durer davantage ou s’accompagner de caillots et de douleurs plus importantes.
On entend alors souvent : « C’est la périménopause. »
C’est possible. Mais que se passe-t-il réellement sur le plan hormonal?
L’un des éléments importants à comprendre est le changement de relation entre l’œstrogène et la progestérone, particulièrement lorsque l’ovulation devient moins régulière.
Que font normalement l’œstrogène et la progestérone pendant un cycle?
Pendant la première partie du cycle menstruel, l’estradiol contribue notamment à faire proliférer l’endomètre, c’est-à-dire la muqueuse qui tapisse l’intérieur de l’utérus.
Après l’ovulation, le follicule qui a libéré l’ovule devient le corps jaune et produit de la progestérone.
La progestérone transforme alors l’endomètre : elle stabilise et organise le tissu qui s’était développé sous l’influence de l’œstrogène.
Lorsque la grossesse ne survient pas, les concentrations hormonales diminuent et l’endomètre est éliminé : ce sont les menstruations.
Autrement dit, l’œstrogène et la progestérone travaillent ensemble. L’équilibre entre les deux est particulièrement important pour l’endomètre.
Qu’est-ce qui change en périménopause?
La périménopause ne signifie pas simplement que « les hormones diminuent ».
C’est souvent beaucoup plus chaotique que cela.
Pendant plusieurs années, l’activité ovarienne peut devenir irrégulière. Les niveaux d’estradiol peuvent fluctuer considérablement et certaines ovulations peuvent être retardées ou ne pas avoir lieu du tout.
Or, sans ovulation, il n’y a pas de corps jaune et donc pas la même production cyclique de progestérone.
C’est une des raisons pour lesquelles les saignements anormaux deviennent beaucoup plus fréquents pendant la périménopause. Une revue clinique publiée en 2024 souligne que la diminution et l’instabilité de la fonction ovarienne font partie des causes fréquentes de saignements utérins anormaux durant cette période.
Est-ce donc un « manque de progestérone »?
On peut utiliser cette expression pour vulgariser ce qui se passe, mais elle mérite d’être expliquée.
Il ne s’agit pas nécessairement d’une « carence en progestérone » que l’on pourrait simplement diagnostiquer avec une prise de sang isolée.
Le problème est souvent plutôt que l’ovulation devient irrégulière. Certains cycles produisent donc beaucoup moins de progestérone ou n’en produisent pas selon le schéma habituel.
Pendant ce temps, l’endomètre peut continuer à être stimulé par l’œstrogène.
Il peut alors devenir plus épais et instable, ce qui peut contribuer à des règles :
plus abondantes;
plus longues;
plus irrégulières;
plus imprévisibles.
C’est ce qu’on appelle notamment un saignement lié à une dysfonction ovulatoire.
Pourquoi la progestérone peut-elle être intéressante?
La progestérone exerce un effet important sur l’endomètre.
Elle s’oppose à la prolifération endométriale stimulée par l’œstrogène et contribue à transformer et stabiliser l’endomètre.
C’est d’ailleurs l’une des raisons fondamentales pour lesquelles, lorsqu’une femme ayant toujours son utérus reçoit un œstrogène systémique dans le cadre d’une hormonothérapie ménopausique, une protection endométriale adéquate par un progestatif ou de la progestérone est habituellement nécessaire.
La progestérone micronisée peut également être utilisée dans certains contextes de troubles menstruels liés à une ovulation irrégulière et durant la périménopause. Une revue de 2024 décrit notamment son utilisation dans les saignements utérins anormaux liés à des troubles de l’ovulation.
Progestérone micronisée et Mirena : est-ce la même chose?
Non.
C’est une distinction importante.
La progestérone micronisée est de la progestérone dont la structure moléculaire est identique à celle produite naturellement par le corps. La micronisation permet son utilisation comme médicament.
Le Mirena, pour sa part, libère du lévonorgestrel. Le lévonorgestrel est un progestatif synthétique.
Les deux exercent des effets progestatifs sur l’endomètre, mais ils ne constituent pas le même médicament et n’ont pas exactement le même profil pharmacologique ni la même voie d’administration.
Le Mirena agit surtout localement à l’intérieur de l’utérus et entraîne notamment une atrophie de l’endomètre. Il est très efficace pour réduire les saignements menstruels abondants.
Les lignes directrices du NICE le considèrent même comme une option de première intention pour plusieurs femmes présentant des saignements menstruels abondants lorsqu’il n’existe pas de pathologie nécessitant une autre prise en charge. Les progestatifs oraux cycliques font aussi partie des options possibles lorsque le dispositif intra-utérin n’est pas désiré ou approprié.
Il ne s’agit donc pas de dire que l’un est « bon » et l’autre « mauvais ».
Ce sont des options différentes, dont la pertinence dépend de la situation clinique, des symptômes, des besoins contraceptifs, des antécédents et des préférences de chaque femme.
Et les douleurs menstruelles?
La situation est un peu différente.
Les règles douloureuses ne peuvent pas simplement être attribuées à un manque de progestérone.
La douleur menstruelle implique notamment les contractions utérines et les prostaglandines, et peut également être associée à d’autres conditions comme l’adénomyose, les fibromes ou l’endométriose.
Cela dit, les traitements qui diminuent l’activité ou l’épaisseur de l’endomètre — notamment certains traitements progestatifs — peuvent aussi diminuer les saignements et les douleurs chez certaines femmes.
Le dispositif intra-utérin au lévonorgestrel est d’ailleurs recommandé chez certaines femmes présentant à la fois des saignements menstruels abondants et de la dysménorrhée.
Tout saignement en périménopause n’est pas automatiquement hormonal
C’est essentiel.
Les saignements irréguliers deviennent très fréquents en périménopause, mais il existe également d’autres causes possibles :
fibromes, polypes, adénomyose, troubles thyroïdiens, grossesse, certains médicaments ainsi que, plus rarement, des anomalies précancéreuses ou cancéreuses de l’endomètre.
C’est pourquoi un nouveau changement important dans les saignements mérite parfois une évaluation.
Selon le contexte, celle-ci peut notamment comprendre une prise de sang, une évaluation gynécologique, une échographie transvaginale et, chez certaines femmes, une biopsie de l’endomètre ou une hystéroscopie.
Un saignement suffisamment abondant pour provoquer des symptômes d’anémie nécessite également une prise en charge appropriée.
Ce qu’il faut retenir
En périménopause, les ovulations deviennent souvent moins prévisibles.
Et lorsque l’ovulation ne se produit pas normalement, la production cyclique de progestérone peut elle aussi changer.
Cela peut contribuer à certains des saignements abondants, prolongés ou irréguliers observés pendant cette période.
La progestérone joue donc un rôle fondamental dans la santé de l’endomètre et peut faire partie des options thérapeutiques dans certaines situations.
Mais il n’existe pas une seule solution universelle.
Un dispositif intra-utérin au lévonorgestrel, de la progestérone micronisée ou d’autres traitements hormonaux et non hormonaux peuvent être envisagés selon la cause du saignement et le portrait global de la femme.
L’objectif est surtout de comprendre pourquoi les saignements ont changé, puis de choisir une approche adaptée plutôt que de simplement considérer qu’ils sont une conséquence inévitable de l’âge.
Références scientifiques
Dreisler E, Frandsen CS, Ulrich L. Perimenopausal abnormal uterine bleeding. Maturitas. 2024;181:107944. Cette revue décrit notamment les changements de fonction ovarienne, les principales causes de saignements anormaux en périménopause ainsi que les approches d’évaluation et de traitement.
Mavranezouli I, et al. / NICE. Heavy menstrual bleeding: assessment and management (NG88). Les recommandations comprennent notamment le système intra-utérin au lévonorgestrel ainsi que les progestatifs oraux cycliques parmi les options thérapeutiques.
Stute P, et al. The impact of micronized progesterone on the endometrium: a systematic review. Climacteric. 2016. Cette revue porte notamment sur la protection endométriale obtenue avec la progestérone micronisée dans le cadre d’une hormonothérapie.
Diagnostic and therapeutic use of oral micronized progesterone in endocrinology. 2024. Revue portant notamment sur l’utilisation de la progestérone micronisée dans les troubles de l’ovulation, les saignements utérins anormaux et la périménopause.
SOGC — Canadian Contraception Consensus. Le système intra-utérin au lévonorgestrel 52 mg est notamment recommandé comme option chez les femmes présentant des saignements menstruels abondants ou de la dysménorrhée qui souhaitent une contraception intra-utérine.
ACOG. General Approaches to Medical Management of Menstrual Suppression. Le LNG-IUD de 52 mg provoque une atrophie endométriale et réduit significativement les pertes menstruelles.
Cet article est fourni à des fins éducatives et ne remplace pas une évaluation individualisée par un professionnel de la santé.